中小学生研学旅行行前健康调查表
发表时间：2023-11-22 浏览次数：26883
中小学生研学旅行行前健康调查表
尊敬的学生家长：
您好！
古话讲，读万卷书，行万里路。中小学通过集体旅行、集中食宿方式开展的研究性学习和旅行体验相结合的校外教育活动，是教育教学的重要内容，是综合实践育人的有效途径。而学生的健康是落实“以人为本”教育理念的基石。因此，为保障学生研学旅行活动顺利开展，确保您孩子在研学活动中得到更加悉心的照顾，健康、安全得到保障，特发放调查表，对学生的健康状况进行调查！
此表最终由教育局研学专班建档保存，仅作为学生参加研学旅行活动的参考，不作为学生毕业体检的依据，因此希望各位家长能够如实填写，如果您提供的信息不准确，对我们的工作产生误导，最终导致学生在研学旅行活动中发生意外，后果需您自负。如果您需要对信息保密，可将本表直接交送教育局研学专班，我们承诺绝不泄密信息。谢谢您的支持！
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班级 |
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姓名 |
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性别 |
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家长签字 |
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医保 卡号 |
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联系方式 |
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签字日期 |
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序号 |
是否患有以下疾病 |
是否患过 |
患病时间 |
是否痊愈 |
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1 |
先天心脏病 |
是 |
否 |
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2 |
心肌炎或心律异常 |
是 |
否 |
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3 |
高血压 |
是 |
否 |
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4 |
癫痫病 |
是 |
否 |
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5 |
肝功能异常 |
是 |
否 |
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6 |
肾炎 |
是 |
否 |
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7 |
结核病 |
是 |
否 |
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8 |
哮喘（注明病因） |
是 |
否 |
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9 |
甲状腺功能异常 |
是 |
否 |
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10 |
骨折（写清部位） |
是 |
否 |
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11 |
是否为过敏体质 |
是 |
否 |
过敏源： |
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12 |
是否有药物过敏史 |
是 |
否 |
药物名称： |
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13 |
接种疫苗是否发生过过敏 |
是 |
否 |
疫苗名称： |
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14 |
进行剧烈运动时是否发生过晕倒、晕厥现象（写明原因） |
是 |
否 |
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15 |
是否有晕车现象 |
是 |
否 |
有晕车现象的，务必在家提前半小时服用晕车药 |
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情 况 说 明 |
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1、其他基础性疾病或体质异常说明 |
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2、家长相关特殊要求 |
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平阴县教育局研学专班
2023年11月8日
